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体质判断问卷
注意:请您实事求是地在○内酌情打√。
1、您感到精神紧张、烦躁不安、情绪低落吗? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
*
2、您容易疲乏还是充满活力、精力恢复较快? (单选题 *必答)
总是很累
容易疲惫
基本不累
充满活力
*
3、您出现了食欲不振,体重减轻的症状吗? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
*
4、您容易失眠或出现黑眼圈吗? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
*
5、您出现了胸闷气短(呼吸短促、接不上气)的症状吗? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
*
6、您出现了上眼睑或四肢比人肿的情况吗? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
*
7、您面部油脂分泌较多或出现粉刺、红疹、丘疹、痘痘吗? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
*
8、您出现了月经周期紊乱的现象吗?(限女性回答) (单选题)
没有
轻度
中度
重度
9、您是否能适应外界自然和社会环境的变化吗? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
*
10、您比别人容易感冒吗? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
*
11、您容易头晕或站起来时晕眩吗? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
*
12、您活动量稍大容易出虚汗吗? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
*
13、您感到皮肤、口唇干燥、总想喝水吗? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
*
14、您感觉手脚发凉,腹部、腰部怕冷吗? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
*
15、您比别人怕冷(严寒、夏天空调等)或吃凉的东西后容易腹泻吗? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
*
16、您感到手脚心发热吗? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
*
17、您口唇的颜色比一般人红吗? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
*
18、您容易便秘或大便干燥吗? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
*
19、您感到眼睛干涩吗? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
*
20、您感到胸闷或腹部胀满吗? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
*
21、您感到身体沉重不轻松或不爽快吗? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
*
22、您腹部肌肉松弛、脂肪较多吗? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
*
23、您平时痰多,特别咽喉部总感到有痰堵着吗? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
*
24、您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
*
25、您小便明尿道有发热感、尿色浓(深)吗? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
*
26、您出现了带下色黄(白带颜色发黄)的症状吗?(限女性回答)? (单选题)
没有
轻度
中度
重度
27、您感到阴囊部位潮湿吗?(限男性回答)? (单选题)
没有
轻度
中度
重度
28、您的皮肤在不知不觉中出现了青紫瘀斑(皮下出血)的症状吗? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
*
29、您两颧部有细微红丝吗? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
*
30、您口唇、面色晦暗或容易出现褐斑吗? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
*
31、您容易忘事(记不住刚做过或计划做的事情)吗? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
*
32、您胁肋部或乳房胀痛吗?(男:胸肋部;女:胸肋部+乳房) ? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
*
33、您咽喉部有异物感,且吐之不出、咽之不下吗? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
*
34、您没有感冒时也会打喷嚏、鼻塞、流鼻涕吗? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
*
35、您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
*
36、您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
*
37、您的皮肤一抓就红且容易产生抓痕、起疹子吗? (单选题 *必答)
没有
轻度
中度
重度
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